Фето-фетальный трансфузионный синдром при двойне. Фето-фетальный трансфузионный синдром при двойне: классификация и варианты лечения Лечение синдрома фето-фетальной трансфузии

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. Подобный переход крови от плода к плоду называется «внутриутробным парабиотическим синдромом», «трансфузионным синдромом», «синдромом межблизнецовой трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а также «синдромом сцепленных близнецов».

В подавляющем большинстве случаев синдром развивается у монохориальных однояйцовых близнецов. Возникновение сходного синдрома описано у дизиготных близнецов, когда анастомоз образовывался между отдельными плацентами, однако это скорее казуистика. ФФТС может развиться у тройни, если все три плода имеют общую циркуляцию в плаценте и являются монозиготными. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет в 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная смертность значительно выше, чем при одноплодной, и составляет 6,8%; при ФФТС она достигает 60-100%. Один из близнецов может погибнуть как внутриутробно, так и после рождения, чаще в течение первых 2-3 сут. Вклад ФФТС в перинатальную смертность однояйцовых близнецов значителен и составляет от 25 до 34%.

Патофизиология ФФТС. Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.

1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.

2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.

3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:

1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;

2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.

При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. Возникающее при этом перераспределение крови приводит к развитию патологического эритроцитоза у одного плода и анемии у другого, выраженность которых зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.

У плода-реципиента развиваются: водянка вследствие перегрузки объемом крови, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, гипертрофия желудочков, обструкция выходного тракта правого желудочка (различная степень тяжести стеноза легочной артерии).

Течение многоплодной беременности с межблизнецовой трансфузией часто осложняется гидрамнионом у реципиента, появление которого в сроки гестации до 20-23 нед служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Это косвенно свидетельствует о степени гемотрансфузии и способствует преждевременным родам. Кроме того, быстрое накопление околоплодной жидкости существенно нарушает маточно-плацентарную перфузию путем редукции кровотока в маточных артериях, что еще больше усугубляет ситуацию для обоих близнецов. В этиологии гидрамниона ведущую роль отводят повышенной почечной экскреции у реципиента, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. В свою очередь это усиливает секрецию амниотической жидкости. Значительную роль в возникновении многоводия у реципиента отводят оболочечному прикреплению пуповины, которое у донора практически не наблюдается, а прикрепленная к оболочкам плаценты пуповина может быть легко сдавлена, уменьшая пуповинный кровоток и провоцируя

секрецию амниотической жидкости. Оболочечное прикрепление пуповины реципиента с многоводием отмечается в 63,7% случаев, а без многоводия такое прикрепление отмечается лишь в 18,5% случаев. У донора наблюдается маловодие. Более серьезные осложнения ФФТС возникают при значимом перераспределении крови в сроки гестации до 25-30 нед. В этом случае один из близнецов обычно погибает внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. Другой близнец, выживший, имеет большую массу и размеры, так как между гибелью первого и рождением близнецов может пройти 2-3 нед и даже больше. Однако обычно роды происходят в ближайшее время после начала функционирования шунта-анастомоза вследствие развивающихся осложнений беременности, таких как гидрамнион у реципиента. Распространенное мнение о том, что при диссоциированном развитии близнецов донор всегда погибает внутриили внеутробно, часто не подтверждается. Гибель донора происходит практически столь же часто, как и гибель реципиента, и какой-либо закономерности в этом не отмечается. Кто погибнет - донор или реципиент, зависит от того, у кого раньше истощатся компенсаторно-приспособительные механизмы.

Внутриутробно погибшие плоды-доноры чаще всего мацерированы, с выраженной бледностью кожных покровов, нередко с отечностью. На аутопсии отмечается частичный аутолиз внутренних органов. Уменьшенные почки, печень, вилочковая железа свидетельствуют о срыве компенсации возникающей кровопотери. В случае смерти в раннем неонатальном периоде новорожденного-донора отмечаются малокровие всех его внутренних органов, отек головного мозга, эритробластоз печени, селезенки, почек, легких, гепатоспленомегалия, акцидентальная инволюция вилочковой железы - проявления тяжелой хронической анемии. Мертворожденные реципиенты имеют характерные признаки плеторы (гиперволемии) и полицитемии: они также мацерированы и вследствие длительной перегрузки повышенным объемом циркулирующей крови у них отмечается гипертрофия миокарда, почек на вскрытии.

Погибший новорожденный-реципиент имеет полнокровие внутренних органов, часто - инфаркты головного мозга, легких, печени из-за нарушения реологических свойств крови, гепатоспленомегалию вследствие повышенного разрушения эритроцитов и утилизации билирубина. При развитии сердечной недостаточности и смерти от нее может наблюдаться картина отека легких. Внутриутробная гибель одного из плодов иногда никак не влияет на развитие другого, особенно если это

происходит до 20-22 нед гестации и сразу же тромбируются коммуникантные сосуды. Погибший плод тогда превращается в «бумажный» или «каменный».

В более поздние сроки сообщение между плодами обычно сохраняется. Поверхностные анастомозы причастны к последствиям, возникающим при внутриутробной гибели одного из плодов. При падении кровяного давления в русле умирающего плода за счет градиента давления происходит сброс крови от живого плода к погибающему через поверхностные артериальные и венозные анастомозы. В случае внутриутробной гибели одного плода при ФФТС в 25% случаев существует риск развития некротических повреждений его близнеца. Раньше это объясняли формированием ДВС-синдрома и эмболизацией сосудов. Продукты аутолиза, активные тромбопластические субстанции мацерированного плода могут попасть в кровоток выжившего, обычно реципиента, и в качестве исхода вызвать у него ДВС-синдром с инфарктами головного мозга, почек, кожи и других органов. Кроме того, попадая в кровоток матери, тромбопластические субстанции провоцируют развитие ДВСсиндрома и в ее организме, нарушая коагуляционную систему со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такое осложнение встречается в 4-5% случаев многоплодных беременностей. В настоящее время считается: некротические повреждения оставшегося в живых близнеца обусловлены острой гипотензией и ишемией вследствие сброса крови, возникающими во время гибели второго плода. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34 нед и 19% - после 34 нед. К последствиям обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности относится синдром акардии, или акардии-ацефалии (акардиальный монстр, псевдокардиальная аномалия, ацефальная акардия, голокардия). Этот синдром встречается у 1% однояйцовых монохориальных близнецов с частотой 1 случай на 35 тыс.-40 тыс. родов. Как крайняя форма гемотрансфузии между близнецами описывается отсутствие миокарда у реципиента, кровоснабжение которого осуществлялось за счет работы сердца донора через шунт в плаценте. Иногда у плода-донора наблюдаются полимикрогирия (отсутствие борозд и извилин и недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга), гетеротопия головного мозга в сочетании с его гипоксическим повреждением, анэнцефалия как крайняя степень поражения ЦНС. В 65% такие беременности заканчиваются преждевременными родами, сопровожда-

ющимися в 50% случаев перинатальной смертью «плода-насоса» и в 100% случаев - нежизнеспособностью перфузируемого плода. Родившись, близнец-реципиент сразу же умирает. У выжившего донора развивается гипертрофическая кардиомиопатия с недостаточностью сократительной функции миокарда и в течение 6 мес после родов у него наблюдается персистирующая левожелудочковая гипертрофия.

Близнецу с полицитемией угрожают: расстройства дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы в виде судорог, ядерной желтухи из-за гипербилирубинемии вследствие повышенного гемолиза избыточного количества эритроцитов. У близнеца-донора развивается хроническая анемия, его масса и размеры могут быть на 10-50% меньше таковых реципиента или равны им. Вероятно, последнее обусловлено тем, что шунт-анастомоз начинает «адекватно» работать по каким-то причинам на поздних сроках гестации, ближе к родам.

Диагностика ФФТС

Первые клинические проявления ФФТС развиваются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятны прогнозы при гестационном возрасте менее 25 нед (при отсутствии своевременного лечения перинатальная смертность достигает 80-100%). Диагноз ФФТС устанавливается при УЗИ (для этого больше подходит аппарат с трехмерным ультразвуковым сканированием) на основании выявления следующих эхографических критериев.

1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:

Монохориальная беременность;

Расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;

Уменьшение (отставание роста) одного из плодов;

Образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.

2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

Монохориальный тип гестации;

Одинаковый пол плодов;

Тонкая амниотическая перегородка;

Образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;

Отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;

Различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;

Различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);

Различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);

Тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);

Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.

Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.

С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значи-

тельно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов.

Лечение ФФТС

Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает желаемого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пренатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунтаанастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диагностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.

1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщательная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внутриутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лечении составляет от 0 до 75%.

2. Амниоредукция - серия терапевтических амниоцентезов для аспирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее распространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процедуры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод - от 3 до 14 л, число амниоцентезов - от 1 до 12. Амниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артериям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выживаемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблизнецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастяжения матки повышенным объемом околоплодных вод.

3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лучом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой

поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки.

4. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.

5. Селективная эвтаназия плода - сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перинатальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.

При любом способе критериями успешного лечения являются:

Накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;

Нормализация индекса амниотической жидкости;

Исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-реципиента.

Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических нарушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхографического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.

Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоплодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очерченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное - есть перспективы пренатального лечения.

Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая большое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:

Двойни - 1 на 87 родов;

Тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;

Четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.

Многоплодная беременность может быть следствием:

1) спонтанной овуляции - 1%;

2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);

3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -

4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.

В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:

Двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);

Возраст матери от 35 до 39 лет;

Число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);

Аномалии развития матки;

Принадлежность к черной расе;

Использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);

После публикации результатов проспективного рандомизированного международного исследования Национальным институтом здоровья, США в New England Journal of Medicine в 2004 году (Senat MV, Deprest J, Bolvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351;136-144), где лазерная коагуляция плацентарных анастомозов сравнивалась с амниодренажами, лазерная коагуляция стала методом выбора при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Фетоскопическая лазерная коагуляция сегодня является наиболее часто проводимой внутриутробной фетоскопической операцией.

Фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС или ТТТS) является серьезным отклонением, которое возникает при многоплодной монохориальной беременности, когда плоды имеют одну общую плаценту, при этом возникает гемодинамический дисбаланс. Частота заболевания 10-15% всех монохориальных, а значит и монозиготных беременностей.

Без лечения заболевание связано с повышенным риском смертности (до 80%) и заболеваемости.

ФФТС (морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение (10-15%) монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации (рисунок 1), которая наблюдается в 63-74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации равна нулю.

Многочисленные поверхностные анастомозы компенсируют перераспределение крови при монохориальных беременностях и играют защитную роль при фето-фетальном трансфузионном синдроме.

Для возникновения ФФТС играют ведущую роль «глубокие» артерио-венозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, после того, как поверхностные сосуды «ныряют» в толщу плаценты (рисунок 2). Выраженность ФФТС (5 степеней) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении, а также компенсации плодов.

Основным пусковым фактором развития ФФТС служит декомпенсация при перераспределении крови между близнецами.

B

Рисунок 2: А - глубокий артерио-венозный анастомоз. Сосуды «ныряют» в толщу плаценты и анастомозируют в котиледоне. В этом месте производится лазерная коагуляция анастомоза.

В - Поверхностный АА анастомоз.

(TchirikovM. J Perinat Med. 2010;38(5):451-9.)

В течение многих лет диагноз ФФТС ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных характерна для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем, в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки ФФТС.

При фето-фетальном трансфузионном синдроме появляется многоводие, у реципиента развиваются гиперволемия, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация и в некоторых случаях обструкция легочного ствола.

В плазме реципиента, также как и в околоплодных водах находят многократное повышение ANP (atrial natriuretic peptide) - предсердного натрийуретического пептида, hBNP (humane brain natriuretic peptide) - человеческого мозгового натрийуретического пептида и концентрации эндотелина- 1.

Гиповолемия донора из-за перераспределения крови через анастомозы в реципиента приводит к сверхэкспрессии ренина.

Рисунок 3: А Патогенез ФФТС

TchirikovM. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. JPerinatMed. 2010;38(5):451-9.

Mahieu-Caputo et al. (2000) обнаружили усиленную секрецию ренина у донора и соответствующее снижение секреции у реципиента (Mahieu-Caputo D, Dommergues M, Deleziode AL, Lacoste M, Cai Y, Narzy F, Jolly D, Gonzales M, Dumez Y, Gubler MC. Twin-to-twin transfusion syndrome: role of the fetal renin-angiotensin system. Am J Pathol 2000;156:629-36). Стимуляция ренин-ангиотензин каскада приводит к преобразованию ангиотензина I в ангиотензин II (АТ II). Повышенная в 3 раза концентрация вазопрессина донора снижает мочеобразование и дополнительно служит причиной гипоосмолярности, которая ведет к потере воды донора через плаценту к матери (Рисунок 4).

Рисунок 4: Патогенез ФФТС

(Tchirikov M. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. J Perinat Med. 2010 Sep;38(5):451-9.)

Так у реципиента обнаруживается минимальная или вообще не обнаруживается никакой экспрессии ренина в почках с обширными геморрагическими инфарктами и супрессия образования вазопрессина, которая ведет к полиурии с гемоконцентрацией и ретенцией электролитов и белков плазмы (Рисунок 9А). Реципиент получает ренин, АТ-II и AVP (аргинин-вазопрессин) по плацентарным анастомозам от донора, чем объясняется вместе с гиперволемией гипертонус реципиента. Повышенная осмолярность является причиной увеличения выделения воды через плаценту от матери и приводит к драматическому ухудшению гиперволемии реципиента.

Плацентарные факторы (PIGF: плацентарный фактор роста, VEGFR-1: рецептор васкулярного эндотелиального фактора роста -1, s-Eng: растворимый эндоглин), по всей видимости, имеют связь с возникновением фето-фетального трансфузионного синдрома. Kusanovic et al. (2008) (Kusanovic JP, Romeo R, Espinoza J, Nien JK, Kim CJ, Mittal P, Edwin S, Erez O, Gotsch F, Mazaki-Tovi S, Than NG, Soto E, Camacho N, Gomez R, Quintero R, Hassan S.S. Am J Obstet Gynecol 2008;198:C.e1-198e8) доказали повышение s-Eng и VEGFR-1 и снижение PIGF в материнской плазме при наличии фето-фетального трансфузионного синдрома. У плодов-доноров развивается ренальная тубулярная дисгенезия. Мочеобразование донора при фето-фетальном трансфузионном синдроме в сравнении с нормальными плодами снижено в четыре раза. В случае смерти одного близнеца в 26% могло бы произойти обескровливание оставшегося в живых близнеца через поверхностные анастомозы в умершего близнеца. Опасность тромбоза в этой ситуации значительно выше. В 25% обнаруживают некротизирующее повреждение в белом веществе мозга, в почках и других органах оставшегося в живых близнеца.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (по Квинтеро) подразделяется на 5 стадий (Quintero et al., Staging of twin-twin transfusion syndrome. JPerinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-5):

• В первой стадии у реципиента полигидрамнион, а у донора олиго/ангидрамнион;
• Последующее прогрессирование болезни проявляется во второй стадии отсутствием наполнения мочевого пузыря донора;
• На третьей стадии плоды с фето-фетальным трансфузионным синдромом реагируют кардиоваскулярными изменениями, которые можно ясно распознать по патологическим допплер-профилям в пупочной артерии и венозном протоке;
• На четвертой стадии развивается фетальный гидропс;
• Пятая стадия характеризуется внутриутробной смертью плода.

Патогномоничным эхографическим признаком тяжелого ФФТС служат: наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного маловодия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении ФФТС тяжелой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем.

Показания к лазерной терапии при фето-фетальном трансфузионном синдроме ставится при:

• полигидрамнионе реципиента с вертикальным депо околоплодных вод >8cm до 20+0 недели беременности или >10cm с 21-ой недели беременности;
• олиго-/ангидрамнионе донора; „stuck twin“ («застрявший близнец») с вертикальным депо околоплодных вод <2cm;
• жизнеспособности обоих близнецов; гестационный срок между 17 до 25+0 недели беременности.

Yamamoto et al. (2007) сообщили, в общей сложности, о более чем 1300 внутриутробных лазерных операциях(Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. Seminars in Fetal and Neonatal Med 2007;12:450-457) . Средний процент выживаемости при рождении после лазерной операции составлял 66% (1894/2869). Церебральное поражение между 1 и 6 месяцем после рождения встречалось в 2-7%. Процент выкидышей колебался между 6,8 и 23%, а преждевременный разрыв плодного пузыря был зафиксирован между 5 - 30%.

Исходы операций во многом зависят от опыта оперирующих врачей. Недостаточный опыт ведет к тому, что анастомозы остаются не замеченными и тем самым развивается Re-TTTS до рождения. Так, по данным Lopriore et all. (2009) в 32% случаев после лазерной коагуляции обнаружены пропущенные анастомозы(Lopriore E, Slaghekke F, Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, Vandenbussche FP. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):66.e1-4). " heading_tag="h3" sub_text="При этом в 44% это привело к развитию анемии, полицитемии.

В Международном учебном центре микроинвазивной фетальной хирургии (Prenatal International GmbH, Германия) применение 1,0/1,2 миллиметровой оптики и уменьшение диаметра троакара с 3,8 / 4,3 (13 F, 11.27 мм 2) до 2,3 мм (7F, 2.65 мм 2) привело к значительному улучшению исходов для новорожденных.

Выживаемость после лазерной коагуляции минимум одного ребенка выросла с 94,9% до 100% и для двух плодов с 74,3% до 90% (n=70) (Tchirikov M. Management monochorialer Zwillingsschwangerschaft in der Ära der intrauterinen mikroinvasiven fetalen Chirurgie. Frauenarzt 2009 ;50:1218.Mahieu-Caputo D, Salomon LJ, Bidois JL, Fermont L, Brunhes A, Jouvet P, Dumez Y, Dommergues M. Fetal hypertension: an insight into the pathogenesis of the twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2003;23:640-645).
Фетоскопические лазерные операции проводятся в данном центре при стерильных условиях в операционном помещении под местной анестезией с 20 мл 1% раствора Scandicain, который вводится под ультразвуковым контролем до брюшины. Применение местной анестезии лучше зарекомендовало себя на практике, чем другие методы (Rossi A.C, Kaufmann MA, Bornick PW, Quintero RA. General vs local anecthesia fort he percutaneous laser treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2008 in press).

После маленькой насечки кожи (рисунок 5) максимум 2-3 мм (7 F троакаром и 1 мм оптики) фетоскоп вводится в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем (рисунок 6).

Рисунок 5: Анестезия и кожный надрез

Локализуют анастомозы и выполняют коагуляцию лазером Nd:YAG при 50-60 Вт посредством лазерного проводника 0,6 мм (рисунок 7).

В конце операции необходимо тщательно проверить, все ли анастомозы закрыты, и выполнить амниоредукцию через троакар.

Рисунок 6: Введение фетоскопа в матку

Рисунок 7: Артерио-венозные анастомозы и кончик лазерного проводника - А: до коагуляции и В: после коагуляции анастомозов

" heading_tag="h3" sub_text="В течение двух дней до операции пациентка получает индометацин в форме суппозиториев 100 мг. В ходе лазерной коагуляции вводится внутривенно Mg 2+ 1г/ч и цефазолин 2 г (Tchirikov M. Monochorionic pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. Perinat Med 2010 (in press)).

Исходы для новорожденного в неонатальном периоде зависят также от стадии синдрома. На ранней стадии послеоперационные результаты существенно лучше. Кроме того, на исход для плодов влияет расположение плаценты.

После лазерной коагуляции анастомозов плаценты в случае ФФТС наступает значительное снижение среднего артериального давления, увеличение сердечного выброса и систолического объема у матери. Наблюдается гемодилюция при снижении Hb на 1.2 г/дл (Nizard J, Gussi I, Ville Y. Maternal hemodynamic changes following treatment by laser coagulation of placental vascular anastomoses and amnioreduction in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstst Gynecol 2006;28:670-3).

После лазерной коагуляции есть вероятность развития синдрома TAPS (анемия-полицитемия близнецов) до 13%. В подобных случаях бывшие реципиенты после операции анемичны, а близнецы-доноры полицитемичны (22). Среди пациентов, получивших лечение в Центре Перинатальной диагностики и микроинвазивной фетальной Хирургии Prenatal International GmbH, Германия до настоящего времени TAPS не обнаружен так как большое значение уделяется 100% закрытию анастомозов. Если пропустить один анастомоз во время операции, результаты для плодов могут быть ещё хуже, чем без операции!

При повторном ФФТС после лазерной терапии неонатальная выживаемость составляет 43% (в некоторых исследованиях - до 14%) (Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, Yomamoto M, Bernard JP, Deprest J, Ville Y. Prevalence and management of late complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;194:796-803). В конце операции необходимо иметь полную уверенность в том, что все плацентарные анастомозы между двумя плодами закрыты, так как пропуск анастомоза может даже ухудшить ситуацию (Baschat AA, Harman CR. Acute intrapartum twin-to-twin transfusion following successful fetoscopic laser ablation. Obstet Gynecol. 2007;109:531-2). После тщательной селективной лазерной коагуляции всех плацентарных анастомозов такое осложнение не возникает.

В некоторых странах по-прежнему практикуют септостомию, что иногда приводит к возникновению синдрома амниотических перетяжек с ампутацией конечностей и пуповины.

Ситуация при монохориальной двуплодной беременности значительно отличается от дихориальной беременности, поскольку внутриутробная гибель плода отстающего в росте близнеца резко увеличивает риск гибели, а также заболеваемость второго близнеца. Если ВГП близнеца во втором триместре после 24 недели беременности нельзя избежать, и она ожидается по результатам допплер-сонографии, перед врачом возникает дилемма - индуцировать преждевременные роды с весьма сомнительным прогнозом для обоих близнецов или выбрать выжидательную тактику с риском 26% летальности и повышенной заболеваемости для здорового близнеца. В некоторых клиниках выполняют избирательное устранение плода посредством лазерной коагуляции места прикрепления пуповины с помощью биполярных щипцов или радиоабляции пупочных сосудов, что может привести к улучшению неонатального исхода для здорового близнеца.

В случае ВГП близнеца пациентку следует несколько дней наблюдать в стационаре, чтобы исключить анемию плода. Параллельно с КТГ необходимо допплер-сонографическое исследование максимальной скорости кровотока в A. cerebri media для исключения анемии плода в случае кровотечения. При появлении признаков анемии плода следует выполнить пункцию пуповины и затем, при необходимости, внутриутробное переливание крови (Harrison MR, Adzick NS, Jennings RW, Duncan BW, Rosen MA, Filly RA, Goldberg JD, deLorimier AA, Golbus MS.Antenatal intervention for congenital cystic adenomatoid malformation. Lancet 1990:336:965-7) , (Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, Takahashi Y, Ville Y. Intrauterine fetal demise following laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG 2006;113:590-4).

С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

Обратная артериальная перфузия близнецов (ОАП) относится к осложнениям монохориальной двуплодной беременности, при которой один из близнецов формируется как акардиус, но также часто как акраниус. У близнеца, который, при отсутствии сердца и головы, функционально должен рассматриваться скорее как опухоль, сравнительно часто наблюдаются кистозные структуры в верхней части тела, мальформации конечностей и водянка плода. Пострадавший близнец получает питание от здорового посредством артерио-венозных анастомозов (отсюда название обратно-артериальная перфузия). Синдром ОАП - редкость в акушерской практике и встречается 1 на 35.000 случаев беременности. Поскольку сердце здорового плода должно обслуживать 2 тела, это часто вызывает сердечную недостаточность такого плода, полигидрамнион, и ранние роды с летальностью до 41% (Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(5):688-91).

Прогноз зависит от веса пострадавшего близнеца (Jelin E, Hirose S, Rand L, Curran P, Feldstein V, Guevara-Gallardo S, Jelin A, Gonzales K, Goldstein R, Lee H. Perinatal Outcome of Conservative Management versus Fetal Intervention for Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence with a Small Acardiac Twin. Fetal Diagn Ther. 2010 (in press)). При разнице массы свыше 50% в пользу здорового ребенка выживаемость здорового ребенка составляет 91%. Есть ряд методов отделения близнеца с акардиус-акраниус-синдромом от системы кровообращения здорового плода. Обычно проводят лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Если эта процедура по техническим причинам не приводит к успеху, выполняют коагуляцию пуповины поврежденного плода с помощью биполярных щипцов. Для этого используется второй метод, что, в свою очередь, ведет к повышению риска преждевременного разрыва мембран (PPROM). В одном из американских центров предпочитают сонографически управляемую радиоабляцию внутрибрюшной пуповины плода с нарушениями ( .

Группа педиатров из Сан-Франциско (США) недавно сообщила о76 пациентах с синдромом ОАП и разницей массы свыше 50%. Радиочастотная абляция пуповины плода с нарушениями не могла существенно повысить шансы выживания здорового близнеца. Шансы выживания здорового плода в случае лазерной коагуляции составляют 80%, а после радиочастотной абляции - 86%. Средний срок беременности при родах составлял 37 + 4 недель, в 67% случаев - полных 36 недель. У 2 из 46 выживших детей наступила перивентрикулярная лейкомаляция I и II стадии (Livingston JC, Lim FY, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):399.e1-3).

Показания к внутриутробной операции в случае ОАП синдрома:

• · Срок гестации 16 - 25 недель
• · Симптомы сердечной недостаточности
• · Полигидрамнион
• · Водянка плода
• · Разница массы ≥ 50% в пользу здорового плода
  

Сашенька,это не лечится.Только оперировать! Мой номер телефона 89158546140 МТС,89066882379 Билайн,я в Липецке. У меня пока есть возможность напрямую связаться с НИИ им.Кулакова, узнать как быстрее к ним попасть,может пойдут навстречу и быстро оформят квоту. Расскажу свой опыт. Нам диагноз поставили на 2м скрининге, по узи 18-19нед, у одного малыша острое многоводие, у второго -отсутствие вод,сразу госпитализировали в роддом в отделение патологии и стали готовить документы через департамент здравоохранения в НИИ АГП им.Кулакова. Через 10дней в пятницу пришел положительный ответ,пригласили в понедельник.Выписалась из больницы в воскресенье после обеда, в понедельник в 4утра прибыли в приемную. Сказали,что шейка слабая и укороченная (в пятницу была 27мм), в понедельник в 10:30 18мм. В 14:00операция. Многоводие в пятницу 11, в понедельник 15,5. В 14ч. прооперировали.Прижгли анастамозы в плаценте. Я проснулась,когда услышала,что меня нужно повернуть так,чтобы я не упала, стали откачивать воды. 3литра. Вдруг слышу:"Ты зачем так иглу засунула до конца, как мы ее доставать будем?"Ответ:"Ты меня не предупредил". Врач:"Ты понимаешь,что,если мы сейчас не вытащим ее(иглу-котеттер)- это всё,конец." Ассистентка стала выковыривать, врач выхватил у нее инструмент со словами:"Что ты делаешь?!"Кто-то из присутствующих предложил магнит, но врач сказал,что игла не железная и настолько тонкая,что была бы железная,не пошла бы на магнит. Я предложила отрезать кожу вокруг иглы,врач ответил,что НЕЛЬЗЯ меня резать. Всё очень быстро происходило.Врач попросил шприц,стал вливать в иглу-котеттер,со второго раза она выскочила,вытащил,заклеили мне живот.Врач посмотрел на часы:"Вместо 15минут - полчаса.Плохо". Я,конечно,не предполагала,что это могло значить, в 19ч, началась мазня, я лежала под капельницей в палате, пришла та самая ассистентка, она осталась на ночь,как ни странно,успокоила,что так и должно быть,проверили сердцебиение,стучали у обеих, я заснула и проснулась в 2ч ночи, низ живота ныл и хотелось по маленькому,т.к.все время я боялась пошевелиться,сказали лежать,т.к. шейка слабая. Отключила капельницу, прокладка вся в крови, пришла медсестра,увидела и позвала ассистентку, она отвела меня на кресло
и сказала,что начинается выкидыш, шейка раскрылась, но будем надеяться,что к утру может и закроется,пока меня отвезут в родильное отделение,где мне обеспечат постоянный контроль,много раз повторяя,что я приехала с раскрытой шейкой,что надо было на неделю раньше приехать, я была в шоке от услышанного,от своей слабости,что я не в силах ничего изменить, на самом деле отвезли меня "рожать",в 4.30 я осталась одна. Наверняка это единичный случай, теперь то точно иглу не засунут глубоко, врач сделал больше,чем нужно, спасал жизнь сначала деткам,а потом мне. Решайте и не откладывайте, спасайте малышей! Советую к Михайлову,т.к.он трясется над близнецами,как за своими детьми. Операция дает единственный шанс,выбора нет.

При беременности двойней существует риск формирования специфических заболеваний, которые не могут развиться при вынашивании одного ребенка.

Фето-фетальный трансфузионный синдром является осложнением, которое может завершиться гибелью одного или обоих близнецов в период внутриутробного развития.

До широкого распространения УЗИ этот о диагнозе узнавали ретроспективно на основании косвенных признаков после рождения детей. В настоящее время внутриутробная патология успешно лечится при своевременной диагностике.

Что это такое?

Синдром фето-фетальной трансфузии - это патология, которая является следствием неправильного развития сосудов плаценты.

При монохориальной двойне, когда два плода имеют общую плаценту:

• Формируются анастамозы (соединения) между венами и артериями.
• Кровь распределяется у плодов неравномерно. Один из них становится донором, который сбрасывает кровь в общее русло, а второй реципиентом, получающим избыток.
• Неравномерное питание близнецов проявляется задержкой развития донора, формированием водянки у принимающего плода и возможной гибелью одного или двоих близнецов.

Статистика

Первое описание фето-фетального синдрома появилось в 1982 году. Приблизительная статистика связывала его с осложнениями в 5-25% случаев при многоплодных однояйцевых беременностях.

Смертельный исход по литературным данным наблюдается в 60-100% таких осложнений. При использовании современных методов лечения происходит снижение риска гибели плодов с 90 до 29%.

Некоторые исследователи считают, что частота развития патологии значительно выше, она остается недиагностированной из-за выкидышей в раннем периоде гестации.

Причины

Развитию патологии подвержена монохориальная диамниотическая двойня.

Точные причины формирования синдрома не установлены. Предположительно, что закладывается возможность формирования анастамозов на 4-12 сутки гестации, когда происходит разделение близнецов.

В хорионе формируются анастамозы между сосудистыми сетями каждого из детей. Степень тяжести зависит от количества соединений между сосудами и объема сбрасываемой крови. Анастамозы могут располагаться по поверхности и в глубине плаценты.

Фето-фетальный синдром при двойне формируется из-за увеличения количества глубоких анастамозов.

При повышении периферического сосудистого сопротивления артериальная кровь одного плода переходит в венозную сеть второго.

Последствия и риски

Плод-донор страдает от нехватки питательных веществ и кислорода, что приводит к внутриутробной задержке развития.

Реципиент страдает от большого количества крови. Его сердечно-сосудистая система испытывает перегрузку объемом крови, повышается давление, что приводит к увеличению размеров сердца, недостаточности трехстворчатого клапана и расширению сосудов легочного ствола.

Тяжелым последствием гемотрансфузии между близнецами является антенатальная смерть одного или двоих детей.

При развитии патологии в сроке до 25 недель риск потери беременности приближается к 100% даже при использовании современных методов терапии.

Фето-фетальный синдром при двойне

Диагностика на ранних этапах невозможна, а при отсутствии лечения и выжидательной тактике возможна гибель близнецов.

Поэтому необходимы скрининговые исследования, которые проводятся в 11-12, 17 и 22 недели.

Признаки и симптомы

Субъективные ощущения при формировании синдрома фето-фетальной гемотрансфузии отсутствуют.

Однако:

• Беременные женщины могут чаще, чем здоровые отмечать появление тонуса матки, иметь угрозу прерывания в 1 триместре беременности.
• Во 2 триместре при замирании плода может появиться влагалищное кровотечение.
• При внутриутробной гибели двоих детей женщина перестает чувствовать их шевеление.

Можно ли выявить на ранних сроках

Диагностика патологии возможна после 16 недель .

В более раннем периоде плацента еще не функционирует полноценно, а нарушения развития будущих детей еще не возникли, поэтому заподозрить фето-фетальный синдром невозможно.

Стадии

Основываясь на критериях УЗИ, выделяют пять стадий патологии.

Они не связаны с определенным сроком гестации и необходимы для выбора врачебной тактики:

• 1 стадия – на УЗИ визуализируется мочевой пузырь плода-донора. Может наблюдаться небольшая разница в количестве амниотических вод, которая проявляется складками на амниотической перегородке у близнецов с двумя амнионами. В случае моноамниотитческой двойни эту стадию можно не заметить.
• 2 стадия – мочевой пузырь донора не заметен, нарушение кровотока по итогам допплерометрии не критическое. Может появляться незначительно отставание в размерах одного ребенка.
• 3 стадия – критическое состояние кровотока у одного или двоих детей. У реципиента проявляются признаки патологии сердца и сосудов.
• 4 стадия – водянка реципиента – печень увеличена, скопление жидкости в полостях.
• 5 стадия – гибель одного или двух близнецов.

Диагностика

Первым этапом является УЗ-диагностика.

После 16 недель врач может заметить основные признаки:

• особенности мочевого пузыря;
• отставание в развитии;
• много- и маловодие;
• патологический кровоток в плаценте.

Нарушение кровотока регистрируется только на 3 стадии заболевания.

В пуповинах плодов регистрируют разницу соотношения кровотока в систолу и диастолу. У реципиента наблюдается аномальный венозный кровоток, в легочной артерии увеличение скорости тока крови.

Фетометрия является обязательным этапом УЗИ.

По результатам измерений определяют уменьшение бипариетального размера, окружности головы и грудной клетки, у донора маленький мочевой пузырь.

При фето-фетальном синдроме разница в фетометрии детей составляет 20% и выше.

Методы лечения

На начальных этапах и при абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению может использоваться консервативная терапия ангиопротекторами и препаратами для улучшения микроциркуляции. Но она не приносит ощутимого эффекта.

Основным способом терапии является лазерная коагуляция сосудов, формирующих патологические анастамозы в плаценте.

Вмешательство проводят под контролем УЗИ.

Трансабдоминально к плоду-реципиенту вводится эндоскопическая техника. Врач обследует плаценту вдоль перегородки между плодами с помощью фетоскопа, руководствуясь одновременно получаемыми данными УЗИ. Сосуды коагулируются, операция завершается удалением околоплодных вод до нормального их количества.

При невозможности коагуляции сосудов прибегают к многократному откачиванию околоплодных вод.

Это не устранит причину синдрома, но позволит облегчить состояние детей.

Метод когуляции пуповины наиболее пострадавшего близнеца используют на раннем сроке, когда есть возможность сохранить жизнь одному ребенку.

Еще одна методика - методика септостомии - заключается в повреждении амниотической перегородки при диамниотической двойне.

Это приводит к выравниванию давления околоплодных вод.

Метод ставится под сомнение, т.к. не устраняет причину патологии и затрудняет последующую диагностику состояния близнецов.

На каком сроке делают операцию

Оптимальным временем для проведения операции считается после 25 недель.

Это позволяет пролонгировать беременность на срок до 14 недель.

При вмешательстве в более ранний период, существует большая вероятность появления новых анастамозов и прогрессирования состояния.

Клиники, куда можно обратиться

Провести фетоскопическую коагуляцию анастамозов сосудов плаценты можно провести в нескольких клиниках России.

Прогнозы

Проведение операции после критического срока в 25 недель значительно увеличивает шансы рождения здоровых детей. В некоторых случаях возможно сохранение отставания во внутриутробном развитии донора.

Эффективность операции зависит от стадии заболевания и состояния плодов.

Иногда развитие продолжает только один из плодов. Гибель ребенка может произойти после родов из-за врожденных пороков или экстремально низкой массы тела.

Можно ли и как избежать?

Фето-фетальный синдром невозможно предсказать. Предполагается роль в его развитии нарушения кровоснабжения матки, действие тератогенных факторов на ранних этапах беременности.

Профилактикой может быть планирование зачатия, своевременное лечение гинекологических заболеваний и здоровый образ жизни будущей мамы.

Фето-фетальный синдром – это довольно частое явление, хотя не все об этом слышали. В первую очередь этот симптом касается беременности, при которой мама ожидает близнецов. Чтобы знать основные факторы риска этой патологии, нужно разобраться, как это возникает и как проявляется.

Код по МКБ-10

O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии

P02.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные синдромом плацентарной трансфузии

P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцового близнеца

Эпидемиология

Статистика говорит о весьма серьезной распространенности данного синдрома. Монозиготные близнецы встречаются в 3-5 на 1000 беременностей. Примерно 75% монозиготных близнецов являются монохорионами. И развитие фето-фетального синдрома встречается у 5-38% монохорионных близнецов. Тяжелый синдром фето-фетальной трансфузии составляет 60-100% смертность плода или неонатальной смертности. Смертельная гибель одного близнеца связана с неврологическими последствиями у 25% выживших близнецов.

, , , ,

Причины фето-фетального синдрома

Многие слышали о таком понятии, как фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии. Что это такое?

Фето-фетальный синдром – это заболевание плаценты, органа, который развивается в матке во время беременности, связывает кровоснабжение матери с плодами и обеспечивает питание ее потомкам. Развивающиеся эмбриональные близнецы обычно нормальны, пока аномалии в кровотоке внутри плаценты не приведут к возникновению процесса болезни.

Появление данного синдрома является результатом внутриутробного переливания крови от одного близнеца (донора) к другому близнецу (реципиенту). Переливание крови от двойника-донора к двойнику-реципиенту происходит через плацентарные сосудистые анастомозы. Наиболее распространенным сосудистым анастомозом является глубокий анастомоз артерии и вены через общую плацентарную долю. Этот синдром возникает только у монозиготных (идентичных) близнецов с монохориальной плацентой. Близнец-донор часто меньше, а вес при рождении на 20% меньше, чем вес при рождении реципиента.

Патология является специфическим осложнением монозиготных близнецов с монохориальной плацентой. Монозиготные близнецы, которые имеют дихорионную плацентацию, не подвержены риску.

Причины фето-фетального синдрома не полностью ясны. Однако известно, что аномалии во время деления яйца матери после оплодотворения приводят к аномалиям плаценты, которые в конечном итоге могут привести к синдрому переливания с двумя близнецами.

Нормальное развитие идентичных (монозиготных) близнецов начинается с оплодотворения яйца матери (яйцеклетки) спермой отца. В течение первых трех дней после оплодотворения оплодотворенная яйцеклетка (зигота) делится на два полных одинаковых эмбриона. Эти два эмбриона, которые питаются отдельными плацентами (дихорионическими) во время беременности, в конечном итоге превращаются в двух лиц (монозиготных близнецов), которые имеют почти идентичные генетические данные.

Однако в некоторых случаях развития монозиготной двойни, зигота занимает более трех дней, чтобы разделиться на два полных эмбриона. Ученые заметили, что чем дольше зиготе нужно для разделения, тем больше проблем может возникнуть при беременности близнецами. Если деление зиготы занимает от четырех до восьми дней, у близнецов есть общая плацента (монохориальная), а мембрана, которая отделяет два амниотических мешка плода, тонкая (диамниотическая). Если оплодотворенная яйцеклетка делится в течение восьми-двенадцати дней, у близнецов имеется общая плацента (монохориальная), и нет разделительной мембраны; поэтому два плода по существу разделяют один амниотический мешок (моноамниотический). Сообщалось, что синдром фето-фетальной трансфузии происходит при обоих этих типах беременности (монохорионически-диамионный и монохорионически-моноамнионный). Непонятно, почему зигота делится на близнецов и почему в некоторых случаях это занимает больше времени, чем обычно. Фето -фетальный синдром при двойне чаще бывает при монохориальной диамниотической беременности. Поэтому факторы риска – это именно такая беременность, особенно если подобные случаи были в семье.

Патогенез

Патогенез развития синдрома заключается в особенностях кровоснабжения деток внутриутробно. Большинство идентичных близнецов имеют общую плаценту, в которой кровеносные сосуды соединяют пуповины и кровообращения плодов (плацентарные анастомозы). Пуповины соединяют плодных близнецов с плацентой. В большинстве случаев поток крови сбалансирован между близнецами через эти соединяющие кровеносные сосуды. Однако, когда происходит синдром двойной трансфузии, кровь начинает течь неравномерно через соединительные кровеносные сосуды. В результате один плод-близнец получает слишком много крови (получателя), в то время как другой получает слишком мало (донор). Близнецы, даже если они обычно развиваются до этого момента, теперь могут начать проявлять различные симптомы, в зависимости от того, когда во время беременности произошел дисбаланс в кровотоке (трансплантация с двумя близнецами). Трансплантация с двумя близнецами может возникать в любое время во время беременности. Если дисбаланс в кровотоке происходит на ранней стадии беременности (первый триместр), один из близнецов плода может просто перестать развиваться; в результате, только один плод будет обнаружен на оставшуюся часть беременности. Если переливание происходит незадолго до родов или во время родов, близнецы могут проявлять симптомы, связанные с внезапным отсутствием или избытком кровоснабжения. Однако, если синдром двойного синдрома трансфузии происходит во время беременности (во втором триместре), может возникнуть множество симптомов.

До конца непонятно, почему происходит такой дисбаланс. Однако считается, что может сыграть роль несколько разных факторов, в том числе степень, в которой плацента может быть неравномерно распределена двумя плодами, типом и числом соединительных кровеносных сосудов (анастомозов) в общей плаценте и изменениями давления в матке матери (например, происходит с полигидрамнионом или с сокращением матки во время родов).

, , , , , , , , , ,

Симптомы фето-фетального синдрома

Симптомы фето-фетального синдрома развиваются, когда уже есть большой скид крови, который приводит к нарушениям. Во время нормального развития плода большинство идентичных (монозиготных) близнецов растут примерно с одинаковой скоростью и имеют сходные веса, когда они рождаются. Однако, если у плодных близнецов синдром двойного переливания крови к середине беременности (второй триместр), они могут сильно различаться в зависимости от скорости и размера развития. В то время как получатель-близнец может стать больше по размеру, чем обычно, близнец-донор может страдать от серьезного замедления роста.

Дополнительное кровоснабжение двойника-реципиента может вызвать сердечную недостаточность, приводящую к накоплению жидкости в некоторых ее полостях, например, в брюшной полости (асцит), вокруг легких (плевральный выпот) или вокруг сердца (перикардиальный выпот). При приеме избыточной крови происходит постоянное напряжение на сердце и кровеносные сосуды плода, что может в конечном итоге вызвать застойную сердечную недостаточность. Когда плод анемичен или недостаточно крови и кислорода, он пытается использовать то, что он наиболее эффективно. Это достигается путем акцентирования потока крови на наиболее важные органы (мозг и сердце) и закрытие менее важных органов, таких как почки. Таким образом, «донорский» близнец сделает намного меньше - а иногда и нет - мочи. Между тем, получатель-близнец перегружен кровью и объемом, и в результате имеет чрезмерное мочеиспускание. Близнец-донор рискует развитием недостаточности почек и других органов из-за недостаточного кровотока. Из-за кровеносных сосудов, которые соединяют циркуляции двух плодов через общую плаценту, если один из близнецов умирает, другой близнец сталкивается с серьезным риском смерти или повреждения жизненно важных органов.

С другой стороны, близнец-донор имеет недостаточный запас крови, что может привести к потенциально угрожающей жизни анемии и ограничениям роста. Если у близнеца-донора развивается серьезное ограничение роста, то недостаточная подача кислорода (гипоксия) развивающемуся мозгу может возникать во время беременности или от респираторного дистресс-синдрома. В результате может произойти повреждение головного мозга, что может вызвать церебральный паралич. Таким образом, симптомы могут проявиться только при ультразвуковом исследовании, в первую очередь – это большая разница в весе плодов.

Когда монохориальная двойня с синдромом фето-фетальной трансфузии встречается в середине беременности, один из близнецов может умереть из-за приема слишком малого объема крови, приема слишком большого количества крови или слишком малой доли общей плаценты (тяжелой недостаточности плаценты). Затем кровь может переходить от живого близнеца к умершему близнецу. Такой сниженный приток крови к определенным участкам этого плода может быть опасным для жизни или может привести к различным отклонениям в развитии. В некоторых случаях могут возникать серьезные травмы головного мозга, приводящие к образованию кист или полостей во внешнем слое головного мозга или отсутствии мозговых полушарий головного мозга.

Но важно диагностировать синдром, когда ребенок еще не погиб. Поэтому первые признаки синдрома могут сопровождаться такими клиническими проявлениями, как внезапное увеличение брюшного обхвата, одышка, напряжение живота, сжатие и даже преждевременные разрыв плаценты.

, , , , ,

Стадии

Стадии синдрома соответствуют степени тяжести. Их различают на основе ультразвуковых данных.

• Стадия I: видимый мочевой пузырь у донора-близнеца с нормальными данными допплера. Неравномерный объем амниотической жидкости.
• Стадия II: пустой пузырь у донорского близнеца, и его нельзя обнаружить с помощью ультразвука.
• Стадия III: пустой пузырь у донора-близнеца, аномальный кровоток через пуповину и плаценту; он идентифицируется с помощью допплеровского ультразвука.
• Стадия IV: Один или оба плода удерживают жидкость, вызывая отеки.
• Стадия V: Гибель одного из плодов.

, , ,

Формы

Осложнения и последствия

Последствия синдрома более серьезны, если он развивается на ранних сроках. Неустойчивость фетального артериального давления может привести к ишемии мозга у обоих доноров или близнецов-реципиентов. Ишемия мозга плода может привести к перивентрикулярной лейкомаляции, микроцефалии и церебральному параличу. Чем ранее родились близнецы, тем выше частота постнатальной заболеваемости и смертности.

Неврологические осложнения также могут развиваться на фоне синдрома. Внутриматочная гибель одного близнеца может привести к неврологическим последствиям у выжившего близнеца. Острая вовлеченность выжившего близнеца в расслабленную циркуляцию умершего близнеца может привести к внутриутробной ишемии ЦНС.

Диагностика фето-фетального синдрома

Диагностика фето-фетального синдрома основывается на инструментальных методах. Фето-фетальный синдром может быть обнаружен во время беременности (второй триместр) с помощью ультрасонографии, метода, который создает изображение плода путем измерения отражения звуковых волн. При ультразвуковом исследовании, синдром может подозреваться, когда у одного близнеца наблюдается олигогидрамнион, и гидрамнион отмечается у другого.

Общие признаки синдрома могут диагностироваться на основе некоторых данных.

1. Однополые близнецы с одной плацентой.
2. Тонкая (двухслойная) разделительная мембрана между амниотическими мешками. Знак двойного пика отсутствует.
3. Комбинированные полигидрамнионы и олигогидрамнионы. Максимальный вертикальный карман (MVP) более 8 см вокруг двойника получателя и менее 2 см вокруг донорского плода. Близнец-донор может оказаться «застрявшим» в результате олигогидрамниона.
4. Признаки гипергидратирования или сердечной недостаточности у обоих плодов. Это чаще всего встречается у более крупного получателя.
5. Значительное несоответствие размеров близнецов не всегда присутствует. Когда возникает несогласие, донор является меньшим двойником, а получателем является большим.

Ранние признаки фето-фетального синдрома, до фактического «застревания» близнеца, включают плод с настойчиво растянутым мочевым пузырем по сравнению с другим близнецом.

Для дальнейшей оценки тяжести фето-фетального синдрома часто проводится эмбриональная эхокардиография. Фетальные эхокардиограммы – это специализированные, целевые ультразвуковые исследования сердца, выполняемые педиатрическими кардиологами. Ранние изменения сердечной недостаточности обычно наблюдаются первые в получателе, так как его сердцу трудно перекачивать лишнюю кровь. Эти инструментальные исследования могут выявить увеличенный размер некоторых сердечных камер и изменения потока через клапаны сердца (например, трикуспидальная регургитация). Если стресс и перегрузка у реципиента остаются необработанными, прогрессивные изменения могут включать снижение функции сердечных камер и возможное развитие сужения одного из клапанов сердца (легочный стеноз).

Инструментальная диагностика не ограничивается только этими методами. Наконец, используя информацию, как по эхокардиограмме, так и по акушерскому ультразвуковому обследованию, мы ищем схемы кровотока в пупочной артерии и вены и других крупных кровеносных сосудах плода. Кровь в пупочной артерии обычно течет от плода и к плаценте, пытаясь получить свежий кислород и питательные вещества из кровообращения матери. Если состояние плаценты ухудшается, становится все труднее течь кровь в плаценту и внутри нее. С каждым сердечным ритмом плод подталкивает кровь к плаценте (в фазе систолы) через пупочную артерию, и обычно этот ритм достаточно силен, чтобы кровь продолжала течь вперед, к плаценте, даже когда сердце снова заполняется для следующего. В некоторых случаях, по мере прогрессирования фето-фетального синдрома, прямой поток в пупочной артерии донора может уменьшаться между сердечными сокращениями. Если состояние ухудшается, не может быть потока во время повторного наполнения сердца плода.

Все результаты исследования эхокардиограммы и ультразвукового исследования учитываются при определении тяжести фето-фетального для каждой отдельной беременности.

Анализы не являются специфическими для данного синдрома, поэтому все плановые анализы женщина должна сдавать соответственно графику.

, , , , , , ,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика фето-фетального синдрома проводится с синдромами, симптомы которых могут быть похожи с синдромом двойной трансфузии. Акардиальное двойникование является редким расстройством, которое иногда возникает, когда женщины беременны с идентичными (монозиготными) близнецами. Несколько случаев также сообщалось в идентичных триплетах. В акардиальном двойниковании существует прямая связь одной из двух пупочных артерий одного близнеца с двумя близнецами, имеющими только одну пупочную артерию и вену. Некоторые исследователи полагают, что близнецы могут первоначально испытывать нормальное раннее эмбриональное развитие. Однако очень рано в начале беременности кровь начинает течь неправильно через соединительную пупочную артерию плода к соединению артерии, и один близнец начинает обеспечивать циркуляцию для обоих плодов.

В зависимости от того, когда во время беременности этот дисбаланс в кровотоке происходит, у другого близнеца развивающееся сердце может не развиться нормально, что приводит к отсутствию кардиальной структуры или наличию очень примитивных сердечных структур. Во всех случаях этот близнец (акардиальный близнец) также проявляет другие основные аномалии, такие как отсутствие головных структур или головного мозга. В большинстве случаев двойник не обнаруживает пороков развития; однако постоянная деформация на сердце от необходимости придать кровь другому близнецу может вызвать у него сердечную недостаточность. При акардиальном двойниковании может наблюдаться избыток амниотической жидкости (гидрамнион), что приводит к тому, что матка матери растет быстрее, чем обычно, для ее стадии беременности. Причина акардиального двойникования неизвестна.

Лечение фето-фетального синдрома

В лечении фето-фетального синдрома на сегодняшний день существует шесть терапевтических вариантов:

1. консервативное управление без вмешательства;
2. прекращение беременности;
3. селективный фетоцид;
4. терапевтическая амниоредукция;
5. амниотическая септостомия;
6. эндоскопическая абляция сообщающихся сосудов.

Из этих методов, терапевтическая амниоредукция, вероятно, наиболее широко используемый и принятый метод лечения, хотя эндоскопическая лазерная абляция набирает популярность.

Хирургическое лечение имеет преимущества, поскольку от скорости результата зависит жизнь младенцев. Поскольку синдром переливания является прогрессирующим расстройством, раннее лечение может предотвратить осложнения, в том числе преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран из-за чрезмерной жидкости (полигидрамниона). Выбор метода лечения синдрома зависит от тяжести состояния и текущего этапа вашей беременности. Все пациенты со стадией II, III или IV, и некоторые пациенты со стадией I – должны изучать и рассматривать эмбриональное вмешательство. В большинстве случаев подходящей оптимальной терапией будет фетоскопическое лазерное вмешательство.

Амниоредукция или амниоцентез – это процедура, которая включает в себя дренирование избыточной амниотической жидкости. Используя ультразвуковое наведение, игла помещается в мешок реципиента, и 2-3 литра жидкости осторожно удаляются. Эта терапия направлена ​​на предотвращение риска преждевременных родов от чрезмерного растяжения матки. Кроме того, путем уменьшения объема жидкости, получено снижение давления внутриамниотической и плацентарной сосудистой сети, что улучшает плацентарный кровоток. Поскольку основная причина синдрома продолжается, жидкость в мешке повторно накапливается. Следовательно, амниоредукцию может потребоваться повторять несколько раз в течение беременности.

Селективный фетоцид включает прерывание переливания крови путем преднамеренного омертвления одного близнеца. Это рекомендуют использовать на ранних стадиях, когда другие методы неэффективны и один ребенок может привести к смерти другого, а затем можно потерять и обеих. Этот процесс необходим, чтобы все сосудистые соединения были окклюдированы одновременно, с целью чего используют окклюзию пуповины.

Окклюзия пуповины – это процедура, которая выполняется внутри матки через оболочку, помещенную ультразвуковым ориентиром в мешке одного близнеца, обычно донора (меньшего). Специальный пинцет захватывает шнур, и электрический ток проходит между пинцетом, коагулируя кровеносные сосуды пуповины этого плода. Это останавливает поток крови, и этот ребенок умирает.

Выживший ребенок обычно не имеет долгосрочных эффектов. Как и при любой внутриматочной инвазивной процедуре, могут возникать краткосрочные осложнения, в том числе преждевременные роды, разрывы мембран, инфекции или кровотечения. Но в более чем 90% случаев процедура приводит к тому, что у одного живого младенца, родившегося в ближайшем будущем, нет постоянных недостатков. Эта процедура технически осуществима и обычно не длинна, поэтому материнские оперативные осложнения очень редки.

Народное лечение и гомеопатия при фето-фетальном синдроме не используется.

Прогноз

Прогноз фето-фетального синдрома зависит от стадии и степени выраженности дискордантности плодов. Средняя выживаемость 50-65%; эта цифра равна 77%, если лечение началось во время I стадии. Если сравнивать прогноз после разных методов лечения, то обнаружено, что 76% выживаемости по крайней мере одного плода и 36% выживаемости обоих близнецов с использованием лазера, по сравнению с 51% выживанием по крайней мере одного плода и 26% выживаемости обоих близнецов с амниоредукцией.

Фето-фетальный синдром является относительно распространенным и серьезным осложнением монохорионической беременности. Диагноз следует подозревать при любой беременности со внезапным увеличением брюшного охвата, а подтвердить можно с помощью УЗИ. Но существуют методы лечения и стоит помнить, что чем раньше начато лечение, тем больше шанс сохранить оба плода.